岐阜コスモ車検

ネット予約フォーム

この度はネット予約フォームにお越しいただきありがとうございます。
ネットからご予約いただくと、もれなく1,050円の割引券をプレゼントしております!
ぜひこちらからご予約下さい。

＜予約から車検までの流れ＞
1. 下記項目を漏れなくご記入下さい。
2. 自動返信メールで「1,050円割引券」をプレゼント。
3. ご希望の営業所から確認のお電話をさせていただき、予約を確定します。
「1,050円割引券」をプリントアウトして車検当日にお持ち下さい。

※半角のカタカナは入力出来ません。カタカナを入力する場合は、全角で入力して下さい。

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　　(半角英数字 例:abc123@xyz.com)
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　　(迷惑メール拒否をしている場合、@cosmo-nagoya.com
　　を受信できるよう設定してください)
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車種 （必須） 　
車検満了日 （必須） 　 年  月  日
　　(半角英数字で記入 例：平成23年1月1日)
車検希望日 （必須） 　 年  月  日
　　(半角英数字で記入 例：平成23年1月1日)
割引項目
該当する項目にチェックをして下さい		 　コスモ・ザ・カード割引　(※カード提示で割引になります。当日入会OKです。)
　マイクロリペア同時実施
　コーティング同時実施
　シルバー割引（60歳以上の方）
　インターネット割引　(※インターネットでご予約いただいた場合に限ります。)
希望店舗 （必須） 　
代車の準備 （必須） 　 必要   不要
    
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